30.08.2006 - Gefahren bei gemeinsamen Patienten in Praxisgemeinschaften

 

 

Auffällig hohe Quoten gemeinsamer Patienten in Praxisgemeinschaften führen oftmals im Rahmen der Plausibilitätskontrolle zu Streit über die korrekte Abrechnung.
Das Landessozialgericht Rheinland Pfalz (LSG, Beschluss vom 30.5.2005, Az.: L 5 ER 17/05 KA) hat in einem Eilverfahren Kriterien für die "Auffälligkeit" dieser Quoten gemeinsamer Patienten in Praxisgemeinschaften aufgestellt. Letztlich gab das LSG der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Recht.
Dem lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der Allgemeinmediziner bildete mit seinem Vater eine Praxisgemeinschaft. Im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung forderte die KV ca. 33.000 EUR vom Allgemeinmediziner zurück. Aufgreifkriterium für die Plausibilitätsprüfung der KV war der hohe Anteil gemeinsamer Patienten. In zehn Quartalen nacheinander habe - so die KV - der Anteil gemeinsamer Patienten bei über 30 % bzw. bei 49 % gelegen. Daher ging die KV von einer bewussten Fallzahlvermehrung aus und erließ einen Honorarrückforderungsbescheid.
Bei der Bemessung der Honorarrückforderung ging die KV von einer "nachvollziehbaren" Quote gemeinsamer Patienten von ca. 15 % in dem betreffenden KV-Bezirk aus. Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren erhob der Allgemeinmediziner Klage und stellte einen Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes. Das Sozialgericht ordnete die aufschiebende Wirkung der Klage an.

Die KV legte Beschwerde ein und bekam vor dem LSG aus folgenden Gründen Recht: Die KV hat für jedes Quartal zehn Fälle aufgeführt, in denen eine bewusst treuwidrige Herbeiführung von Fallzahlsteigerungen offensichtlich sei. Daneben hat die KV eine Vielzahl von Fällen unter demselben Datum mit identischen Diagnosen bzw. Diagnoseblöcken in beiden Praxen festgestellt. Nach dem LSG ist dies bereits ein gravierendes Indiz für ein treuwidriges Verhalten der Ärzte. Verfahrensmäßige Folge ist nach dem LSG weiter, dass der Arzt in solchen Fällen die Beweislast dafür trägt, dass diese Quoten gleicher Patienten gerechtfertigt sind. Kann der Arzt diesen Beweis nicht führen, so kann wiederum die KV den Honoraranspruch schätzen und - wie hier - auf Grundlage dieser Schätzung Honorar zurückfordern.
Da dieser Beschluss des LSG in einem Eilverfahren erging, bleibt das abschließende Urteil dem Hauptsacheverfahren vorbehalten. Dennoch kann bereits auf Grundlage dieser Entscheidung des LSG damit gerechnet werden, dass es bei Praxisgemeinschaften, bei denen vergleichbare Auffälligkeiten vorliegen, zu Plausibilitätskontrollen kommt. Welche zum Teil erheblichen Rückforderungen solche Kontrollen auslösen können, hat der zuvor geschilderte Sachverhalt aufgezeigt. Erschwerend kommt hinzu, dass das Bundessozialgericht (BSG) den KVen im Wege einer umfassenden Betrachtung Honorarkürzungen erlaubt, ohne dass eine konkrete Falschabrechnung belegt sein muss.
Schon deswegen ist damit zu rechnen, dass Auffälligkeiten künftig verstärkt als Grundlage für Plausibilitätskontrollen herangezogen und daran anknüpfende Honorarrückforderungsbescheide von den Gerichten als rechtmäßig eingestuft werden.

 

Lars Lindenau, Rechtsanwalt
Rödl & Partner Nürnberg