25.08.2016 - Der Arzt im quadropolaren Spannungsfeld

 


Bereits in den Ausgaben 1/2012 und 4/2008 habe ich viele Gedanken über zwei Spannungsfelder, nämlich Arzt und Unternehmer schweifen lassen. Die letzen Jahre haben jedoch gezeigt, dass diese beiden schon sehr herausfordernden, da diametral zueinander stehenden Spannungsfelder nur die Hälfte der Herausforderungen sind, denen sich die niedergelassenen Ärzte und Ärztinnen stellen müssen.

Heute sind es aus meiner subjektiven Sicht mindestens vier.

1. Spannungsfeld: „Ethos und Arzt“

Der Arzt genießt höchste Vertraulichkeit. Der Patient vertraut weniger auf den Erfolg, sondern auf dessen ärztliche Kompetenz.

• Er nimmt ihn in seiner Omnipotenz als Diagnostiker und Therapeut wahr (Helfer und Heiler).
• Er hat eine höchste Erwartungshaltung.
• Er ist für ihn die moralische Integrität (unter ethisch abgesicherten Rationalisierungsüberlegungen).

Die Spannung wird erzeugt, weil:

• Der Arzt keine Garantie auf den Erfolg, allenfalls auf das Bemühen um den Erfolg, geben kann.
• Der Arzt permanent den Spagat leisten muss, zwischen dem Willen und dem Wohl des Patienten.
• Der Arzt nicht nur Anwalt seines aktuellen Patienten ist, sondern auch die Versorgung der weiteren Patienten sicherzustellen hat. Diese Situation wird als „Der Arzt als Doppelagent“ beschrieben.
(Quelle: Urban Wiesing/Georg Marckmann „Freiheit und Ethos des Arztes“ Herausforderungen durch evidenzbasierte Medizin und Mittelknappheit VERLAG KARL ALBER, Seite 52 ff)
• Der Arzt, durch das neu geschaffene Schlagwort „Evidenzbasierte Medizin“ (EbM), in seiner freien Praxis absolut über fordert ist, weil die EbM die Integration von höchstpersönlichem, praktisch und theoretisch erworbenem Wissen, mit wissenschaftlichen Erkenntnissen fordert, diese wissenschaftlichen Erkenntnisse aber global aufgrund der bestehenden Medienlandschaft, auf den Arzt hereinprasseln.

Allein schon die Aufarbeitung der weltweit gewonnenen wissenschaftlichen Erkenntnisse erfordert ein hochspezialisiertes Fachwissen.

Gepaart mit

• dem technischen und wissenschaftlichen Fortschritt.
• dem aufgeklärten, besser informierten (lästigen?) Patienten (älter, kommunikationsbedürftiger, und vielfach bereits mit Migrationshintergrund ausgestattet, was linguistische Fähigkeiten erfordert).
• der durch das GKV-VSG geschaffenen Zweitmeinung.
• den erweiterten bürokratischen Anforderungen (23 % seiner Arbeitszeit verbringt der Arzt mit Bürokratie).
• der durch die Mittelknappheit geschaffenen Interessenskollision, entstanden durch notwendige Behandlungen, aber begrenztes Budget.
• möglichen Regressforderungen,

ist der niedergelassene Arzt geradezu gezwungen sich insbesondere in den Spannungsfeldern „Ethos und Arzt“ und „Arzt und Unternehmer“ zu bewähren, da diese beiden Spannungsfelder interdependent sind.

2. Spannungsfeld:
„Arzt und Unternehmer“ (Freiberufler)

Was makro-ökonomisch (gesundheitspolitisch) durch die Verknappung der Mittel und die erhöhten Möglichkeiten durch technischen Fortschritt und Wissenserweiterung, gerechterweise gefordert ist (d. h. mehr Geld), muss mikro-ökonomisch (praxisspezifisch) erlaubt sein. Dies ist interdependent mit dem Ethos des Arztes zu sehen und ist notwendig.

Es darf keine Schande sein, wenn der Arzt als Unternehmer den von ihm geschaffenen Gewinn, neben der Patientenzufriedenheit (beim Unternehmer Kundenzufriedenheit) als den objektiven Applaus für sein erfolgreiches kaufmännisches Unternehmertum akzeptiert und auch genießt!

Daraus resultiert eindeutig und klar, dass zwar nicht um jeden Preis diagnostiziert und therapiert wird, aber die Konzentration, durch perfekt gesteuertes Marketing auf das Privatklientel und auf die medizinisch notwendigen IGeL Leistungen, die immer wieder verteufelt werden (siehe Infobrief von uns: Nr. 1/2012 „IGeL-Vergiftung“ und Nr. 2/2014 „IGeL gehören dazu“, Autor: Joachim Zieher, und aktuellster Studie Juli 2016), ethisch unangreifbar ist, da ansonsten die hilfsbedürftigen Patienten nicht mehr ausreichend behandelt werden können, und ist kaufmännisch notwendig.

Dieses Spannungsfeld wird von außen noch befeuert, denn ein in Auftrag gegebenes Prognos-Gutachten kommt zur Endkonsequenz, in der niedergelassenen Ärzteschaft sei ein 6%-iges Kostenersparnispotenzial (!!!) möglich.

Der Hintergedanke dieses fadenscheinigen, unprofessionellen und womöglich parteilichen Gutachtens war die Herabsetzung des Orientierungswertes von sage und schreibe 2 Milliarden Euro, denn das SGB V schreibt dies so vor. Dieses Mal ist der Kelch noch vorüber gegangen. Anstatt der hier geforderten Kürzung wurden noch einmal 800 Millionen mehr über die Punktwertaufwertung erreicht. Aber die Diskussion über den Orientierungswert geht weiter.

Warum sage ich „fadenscheiniges“ und „unprofessionelles“ Gutachten? Weil:

• die vollkommene Transparenz, über die niedergelassene Ärzteschaft, den Gutachtern nicht zur Verfügung stand.
• die beim ärztlichen Unternehmertum notwendig anzusetzende moralische Abschreibung (AfA)* unberücksichtigt blieb.
• die in allen betriebswirtschaftlichen Kalkulationen unabdingbar notwendigen kalkulatorischen Kosten, ohne die kein Unternehmer lebensfähig ist, nicht berücksichtigt wurden.
– kalkulatorische Risiken
– kalkulatorische Zinsen
– kalkulatorischer Unternehmerlohn
– kalkulatorischer Abschreibung (weit höher als üblich, durch die moralische AfA*)

Das Gebot der Rationalisierung (nicht Rationierung) trifft den Unternehmer Arzt, zusammen mit seinem Grundherausforderungen als Unternehmer, die da sind:

Einhalten der kaufmännischen Grundprinzipien:

• Das oberste Prinzip heißt: Vorsicht, Vorsicht, Vorsicht!!!
• Weitere Prinzipien: Wo Chancen sind, sind Risiken. (Wenn jemand zu Ihnen kommt und sagt: „Herr Doktor, ich habe eine 100 %-ige Sache.“ Nur mit Chancen, keine Risiken, schicken Sie ihn nachhause.)
• Nutzungskongruentes Finanzieren (moralische AfA*)
• Liquidität geht vor Rentabilität und Effektivität.

Aktiv eingesetzte Managementkompetenz durch:

• Führungserfahrung (Führung ist unteilbar. Dies ist einer der Gründe, warum in BAG’s und MVZ’s Mitarbeiter/innen neben der ständigen Herausforderung auch dadurch unmotiviert sind, dass sie mehreren Vorgesetzten unterstellt sind.)
• Marketingerfahrung
Bescheidenheit beim Führen von Mitarbeiter/innen
• Gutes Berichtswesen durch aktuelle BWA’s, aufgrund engen Kontaktes zum Steuerberater.
Leidensfähigkeit im Umgang mit Institutionen und Mitarbeitern, und auch (dies darf genannt werden) mit Patienten.
• Internetpräsenz
• Delegationsfähigkeit von nichtärztlichen Tätigkeiten
• Fähigkeit zur Selbstkritik, zumindest im Umgang mit sich als Unternehmer.
• Soziale Kompetenz
• Optimale gelebte authentische Patientenorientierung

3. Spannungsfeld:
„Befehlsempfänger und Vorschriftengetriebener“

– Antikorruptionsgesetz für Ärzte

Warum für Ärzte? – Expressis verbis –
Warum nicht für andere freie Berufe? Steuerberater, Rechtsanwälte?
Auch diese erhalten artfremde Zuwendungen. Auch sie sind freiberuflich.
Wie kam es zu diesem Gesetz? Der BGH stellt in seinem Urteil vom März 2012 fest, dass der niedergelassene Arzt weisungsungebunden ist, also kein Amtsträger und kein Beauftragter der KV, respektive der Kassen, also Unternehmer ist.

Aber auch bis zu diesem Urteil war und ist der niedergelassene Arzt Unternehmer, mit all den unternehmerischen Herausforderungen (siehe oben). Das BGH Urteil stellt ja eigentlich nichts anderes fest, als was immer schon gegeben war. Aber es führte zur Erweiterung im Strafgesetz-buch des § 299, durch die Positionen a und b.
Also zur Strafbarkeit von Bestechung und Bestechlichkeit im Gesundheitswesen.
(Ich erlaube mir die klare Aussage: Auch andere Freiberufler kriegen artfremde Zuwendungen. Personen die Kraft ihres Berufes zur Verschwiegenheit verpflichtet sind, wie dies die Freiberufler Rechtsanwälte, Steuerberater, Wirtschaftsprüfer sind, erhalten artfremde Zuwendungen, deklarieren diese auch, da sie diese sicherlich auch versteuern. Aber das ist nicht korrupt! Ist es auch nicht, wie so vieles auch bei Ärzten. Natürlich gibt es [überall] Auswüchse. Aber gleich Generalverdacht!? JA, weil es sich um Ärzte handelt.)

Was will ich damit sagen?
„Der Arzt ist ein gefundenes Fressen.“

Worin mögen die Gründe liegen, wenn durch dieses Gesetz der Generalverdacht impliziert wurde und in einer seltenen Einigkeit von Regierung und Opposition dieses Gesetz verabschiedet wurde. (In der Zwischenzeit wird versucht von allen verantwortlichen Seiten die Implizierung des Generalverdachts [alle niedergelassenen Ärzte sind korrupt)] vom Tisch zu nehmen.)

– GKV-VSG –

Das in diesem Gesetz geregelte Aufkaufmodell, in dem Praxen in überversorgten Gebieten
(über 140 %) aufgekauft werden sollen (was nichts anderes heißt – außer in ganz definierten Fällen** –, dass aufgekauft werden muss), ist alles andere als ausgegoren, situationsgerecht und schon gar nicht ärztefreundlich.

Aufgekauft werden soll zum sogenannten „Verkehrswert“.

Als, seit über 30 Jahren von der IHK Nürnberg, öffentlich bestellter (bis zum 70. Lebensjahr) und vereidigter Sachverständiger für die Bewertung von Arzt- und Zahnarztpraxen kenne ich die allgemeine Definition Verkehrswert insofern nicht, als nicht auch damit die Bewertungsmethode, die zu diesem sogenannten Verkehrswert führt, mit integriert ist.


Bewertet können Arzt- und Zahnarztpraxen, gemäß aktuellem Bundessozialgerichturteil, ausschließlich und nur nach dem (modifizierten) Ertragswertverfahren.

Dieser Hinweis fehlt, wie auch der Hinweis: Was wird mit dem Sachwert? Wie wird er bewertet? Und wenn aufgelöst werden muss, wer nimmt das Inventar? Das heißt, wer entsorgt? Wie schaut es aus mit den Personalverträgen; mit den Leasingverträgen; mit den Mietverträgen? All dies ist nicht in diesem Gesetz geregelt.

Das heißt: es fehlen klare Regeln für die Wertfeststellung und alles weitere drum rum wird nicht definiert. (Exkurs: Wir hatten eine solche Situation mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1996, gemäß dem hätten alle Praxen, die in überversorgten Gebieten ab 1999 verkauft wurden, keinerlei Verkaufserlöse mehr erzielen können. Seehofer, hat sehr bald, unmittelbar nachdem 1997 stattgefundenen Deutschen Ärztetag, als damaliger Gesundheitsminister, die von mir schon längst als verfassungswidrig bezeichnete Gesetzesabsicht widerrufen, weil meines Erachtens eine derartige Situation einer Enteignung gleichgekommen wäre.)

Für mich ist die Regelung des Aufkaufsolls, sowohl dem Grunde, wie aber auch der Höhe nach (siehe oben) nicht verfassungskonform.

Was geschieht mit Berufsausübungsgemeinschaften, Praxisgemeinschaften, MVZ’s? Einer, innerhalb dieser Gemeinschaften will seinen Sitz abgeben. Der wird aufgekauft.

Das bedeutet, bei Praxen die auf eine bestimmte Anzahl an niedergelassenen Ärzten mit ihren Sitzen ausgerichtet sind, d. h. die Infrastruktur, das Personal und alles was zusammenhängt, aufgebaut haben, verliert einen Sitz, ein Budget, eine Einnahme, bei absolut gleichen Fixkosten.
Das ist nicht machbar!

In der Zwischenzeit gibt es die klare Tendenz, dass Kassenarztsitze die in MVZ’s integriert sind, durch das Aufkaufsoll nicht betroffen sein sollen. Aktuellst wird hier ein einschneidender Riegel vorgeschoben: 3 Jahre muss dieser Zustand gegeben sein, um sich vor dem Aufkaufszugriff zu wehren.

Auch hier wieder: Wo ist die Gleichbehandlung? Wo ist der kaufmännische/unternehmerische Unterschied zwischen einer Praxisgemeinschaft, auch mit Kostensynergien einer BAG und einem MVZ?
Auch in einer BAG, oder in einer Praxisgemeinschaft, würde der Wegfall eines Kassenarztsitzes bei gleichbleibenden Kosten „das wirtschaftliche AUS“ für die verbleibenden Ärzte sein.

Wer zahlt den durch dieses Gesetz vorgeschriebenen Aufkauf? Sie, meine sehr verehrten Ärztinnen und Ärzte, da dieses Geld aus Ihrem Honorartopf gespeist werden sollte.

4. Spannungsfeld: „Mediengetriebener“

Schlagzeilen wie:

  • Haftstrafen für korrupte Ärzte
  • Antikorruptionsgesetz für Ärzte
  • Härtere Strafe für korrupte Ärzte (FAZ 24.03.2016)
  • Gründung einer Sondereinheit für korrupte Ärzte

Die fröhlich süffisante, negativ über Ärzte berichtende Presse, die raffgierigen, streikenden,
die Patienten aussperrenden, pfuschenden, korrupten Ärzte, immer wieder auf ihrer Agenda hat,
ist nicht müde, dies gebetsmühlenartig immer wieder zu erwähnen.

Erlauben Sie mir einen Exkurs:
Unsere Zeitungen waren voll, als es um die Abgasproblematik ging. Nur sehr selten wurden auch die verantwortlichen Automanager plakativ genannt.
Warum gibt es nicht jetzt Bestrebungen, ein Antikorruptionsgesetz für Automanager, die in ihren Positionen arbeitgeberähnliche Stellungen haben, zu kreieren und zu verabschieden?

Lauterbach (einer der maßgeblichen Gesundheitspolitiker – zumindest aus der Sicht der SPD) hört nicht auf in seinen Büchern die niedergelassene Ärzteschaft – lassen Sie es mich sagen – zu desavouieren.
Er fordert die Bürgerversicherung, prangert die schlechte Versorgung der GKV-Patienten an, klagt über eine „Zwei-Klassen-Medizin“ und über mangelnde ärztliche Versorgung. Er möchte jedoch die Fachärzte weg und die Hausärzte mehr forciert haben und versteigt sich zu der Aussage, dass, wären Richter nicht Privatversicherte, im Rahmen ihres Beamtenstatus, dann wäre die laufende Rechtssprechung die Grundlage für die von ihm so gerne geschaffene Bürger-versicherung, und damit die Abschaffung der Privat-versicherten, und damit der Wegfall der kaufmännischen Basis geschafft und damit das AUS für den Unternehmer Arzt.


Ausblick

– Trend zu Kooperationsformen

Die Zukunft gehört den ärztlichen Kooperationsformen, ob BAG’s, ÜBAG’s, Praxisgemeinschaften, oder MVZ’s. In diesen größeren Konstrukten können die Spannungsfelder besser beherrscht werden.

Die Forderungen durch das Schlagwort „Evidenzbasierte Medizin“ (EbM) sind durch Subspezialisierungen in größeren MVZ Konstrukten leichter zu erledigen. Generell ist die Subspezialisierung im Rahmen dieses Konstruktes leichter.
Kostensynergien können genutzt werden, was absolut notwendig ist, denn es wird aufgrund des technischen- und Wissensvorsprungs der evidenzbasierten Medizin gesundheits-ökonomisch zu Mittelknappheiten kommen, was letztendlich auch den niedergelassenen Arzt trifft.

Der „Aufkaufsollverpflichtung“, gemäß GKV-VSG, kann durch die Integration der Einzelpraxen in MVZ’s, gemäß derzeitiger Interpretation um das GKV-VSG, entgegengewirkt werden. Allerdings wird sicher noch mit weiteren „Stolpersteinen“ (wie aktuellst die 3-Jahresfrist) gerechnet werden müssen.

Ich sehe aus meiner subjektiven Sicht eigentlich nur einen ganz gravierenden, aber sehr schwer zu
überwindenden Widerstand bei der Integration von Einzelpraxen oder kleineren BAG’s, in größere BAG’s, bzw. MVZ’s, nämlich, die Tatsache, dass der Arzt ein schlechter Teamplayer ist.

Warum?

  • Er ist Individualist
  • Er ist immer auf seinem Fachgebiet autonomer Entscheider.
  • Es fehlt zum Großteil die für ein größeres Konglomerat notwendige Konstellation, dass die Ärztemannschaft am besten durch einen „Primus inter pares“ zusammengehalten wird.
  • Unterschiedliche kaufmännische Interessen, verursacht durch Mentalität; wirtschaftlichen Hintergrund; Livebalance; familienindividuelle Situation.

– Trend zum Angestellten
Da die jetzige Generation zwar gerne arbeitet, aber weniger Verantwortung übernehmen will. Die Livebalance; die Änderung des Rollenspiels in der Familie; die Feminisierung; all das führt eher zum Angestellten.

– Digitalisierung Internetpräsenz

  • Bewertungsportale
  • Internetauftritt
  • Tele-Medizin
    und alles was mit den Medien zusammenhängt, wird die Landschaft schrittweise verändern.

Präventivmedizin
Auch hier werden Prioritäten gesetzt.


Was würde ich tun?

Wäre ich der Inhaber einer Einzelpraxis, so würde ich eine sensible Beobachtung des gesamten Marktes um mich herum durchführen. Habe ich bereits ein gewisses Alter, das mich auch dazu animiert, über den Ausstieg nachzudenken, dann kontaktiere ich meine Kollegen, evtl. auch in ländlichen Gebieten, insbesondere die Krankenhäuser.

In gesperrten Gebieten – und darum geht es ja grundsätzlich – ist eine Einkämmung, in eine wie immer geartete Kooperation, schon allein aufgrund der oben beschriebenen Auslegung des An-kaufsolls im GKV-VSG, notwendig.

Eine grundsätzliche Anfrage bei der KV schadet nie. Ein Näherungsgutachten (es muss nicht gleich ein Vollgutachten sein, mit wahnsinnig hohen Kosten) für den Wert der Praxis, festgestellt nach der modifizierten Ertragswertmethode, wäre vielleicht hilfreich.

Wäre ich ein Mitglied in einer BAG, bzw. in einem MVZ, dann führe ich als „Älterer“ Gespräche mit meinen Partnern, provoziere eine Anfrage bei der KV, lasse ein Näherungsgutachten machen, evtl. bringe ich meinen Sitz schon vorzeitig in das MVZ ein und verbleibe als Angestellter (was ich, gemäß aktuellstem Urteil des BSG, 3 Jahre sein muss).

Wäre ich ein Gesellschafter in einer kleineren BAG, würde ich die Umwandlung in ein MVZ prüfen, da MVZ’s, aus welchen Gründen auch immer, gegenüber den BAG’s bevorzugt werden.


Auf keinen Fall, ab einem gewissen Alter, eine BAG noch verlassen ....
aber auch sonst soll ein derartiger Schritt überlegt sein. Wenn es wirklich nicht mehr geht, bitte ohne eigenen – wenn schon – dann mit gemeinsamen Anwalt. Alles andere kostet Kraft und Geld, macht negative Emotionen, vermindert in nicht unerheblichem Umfang die Lebensqualität, ist gesundheitsschädlich und ergibt sicher kein befriedigendes Ergebnis!!


FAZIT
 
„Das Geheimnis des Glücks ist die Freiheit, das Geheimnis der Freiheit aber ist der Mut.“
 – Perikles –

 

Dr. rer. pol. Rudolph Meindl
Diplom-Kaufmann
Geschäftsführender Gesellschafter
Dr. Meindl u. Partner Verrechnungsstelle GmbH
Seit über 49 Jahren im Dienste des Arztes

 

* Moralische Abschreibung deshalb, weil der Arzt immer den rasanten technischen Fortschritt im Auge hat und – seinem Ethos verpflichtet – Geräte wesentlich schneller erneuert, als dies kaufmännisch der Fall sein müsste.

** z.B. Kinder u. a.