25.05.2011 - KRITISCHE BETRACHTUNG DES ANSTEHENDEN VERSORGUNGSGESETZES UNTER BESONDERER BERÜCKSICHTIGUNG DER NIEDERLASSUNGSBESCHRÄNKUNG

 

 

Nachdem nun die 14 Eckpunkte zum Versorgungsgesetz bekannt sind, versuche ich in kurzen, prägnanten Worten eine kritische Betrachtung.

Sicherstellung der ärztlichen Versorgung

1. Flexibilisierung der Planungsbereiche

Bisher richteten sich die Planungsbereiche nach Stadt- und Landkreisen. Der G-BA soll einen erweiterten Entscheidungsspielraum bekommen und die Planungsbereiche nach hausärztlicher, fachärztlicher und spezialisierter fachärztlicher Versorgung differenzieren.

Die Differenzierung zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung lasse ich mir noch eingehen. Wo liegt jedoch die Grenze zwischen fachärztlicher und spezialisierter fachärztlicher Versorgung? Je hochspezialisierter der/das niedergelassene Arzt/MVZ, desto höher der Kapitalbedarf und desto schmerzlicher eine eventuelle, sich daraus ergebende Entsperrung für die bereits niedergelassenen Ärzte. Eine äußerst gefährliche und für die Entscheider undankbare Konstellation. Woher nimmt der G-BA die Planzahlen, insbesondere für die spezialfachärztliche Versorgungs­dichte? Wie werden die Infrastruktur und die Zugangswege zu bestehenden, hoch spezialisierten MVZ dabei berücksichtigt? Wie laufen die öffentlich-rechtlichen Transportmittel logistisch gesehen?

2. Gesetzliche Verankerung der Demographie

Der Gesetzgeber sagt hier klar: ... „für den G-BA eine Muss-Bestimmung“.

Es soll damit den berechtigten Patientenanforderungen, der Berücksichtigung der Erreichbarkeit und der Entfernung zu den Versorgungsangeboten Rechnung getragen werden.

Der Gesetzgeber ist blauäugig, wenn er neben der komplizierten Berücksichtigung des Demographiefaktors auch fordert, dass die Sozialstruktur der Bevölkerung, die räumliche Ordnung sowie die vorhandenen Versorgungsstrukturen mit Berücksichtigung finden müssen.

Wie stellt er sich das vor, und das alles unter dem Gesichtspunkt der Berücksichtigung der Demographie. Keiner weiß das besser als der Gesetzgeber, was die demographische Entwicklung beeinflusst: soziale Struktur, unterschiedliche regionale Lebenserwartung, für Migranten attraktiv, Sozialverhalten der Kommunen. Der Willkür, dem Lobbyismus, dem parteilichen Opportunismus stehen Tür und Tor offen. Wer auf der Strecke bleibt, ist der jetzt bereits niedergelassene Arzt.

3. Einbeziehung von Krankenhausärzten

Meines Erachtens ein weiterer Indikator der Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung über die Regelungen des § 116 SGB V hinaus. Dass sogenannte „ähnliche“ Einrichtungen auch erfasst werden (psychiatrische Institutsambulanzen bzw. sozialpädiatrische Zentren), steht weiterhin als Indiz für die Aufweichung der Niederlassungsbeschränkung.

4. Bessere und schnellere Möglichkeit der Erteilung zur Sonderbedarfszulassung

Früher war es leicht Sonderbedarf zu generieren, um einen Kassenarztsitz zu bekommen. Dann wurden die Sonderbedarfszulassungen in Bayern fasst gegen Null gefahren. Jetzt werden sie wieder gefördert. Eine Feinsteuerung durch sprachlich präzisere Formulierung sollte bei der Vergabe einer Sonderbedarfszulassung (letztendlich die Kreation eines weiteren Sitzes) helfen, neben dem lokalen Bedarf auch für bestimmte Leistungsbereiche einen qualifikationsbe­zogenen Sonderbedarf festzustellen.

Wir müssen uns vor Augen halten: Sonderbedarfzulassung ist gleich Sitzvergabe der gewollten (wie auch immer motivierten) Genehmigung. Es sind Tür und Tor geöffnet. Großkonstrukte (MVZ und Krankenhäuser) werden insbesondere, was den qualifikationsbezogenen Sonderbedarf betrifft, erweiterte Chancen haben.

5. Förderung des Verzichts auf Zulassungen in überversorgten Gebieten

Vorab: Alle Ballungsgebiete in Deutschland sind überversorgt. Die KVen können bei Verzicht  auf die Ausschreibung zur Nachbesetzung Praxen aufkaufen und sie sollen ein Vorkaufsrecht beim Aufkauf von Vertragsarztsitzen in überversorgten Planungsbereichen haben.

Wenn der Gesetzgeber expressis verbis darauf hinweist, es sei das wirtschaftliche Interesse des ausscheidenden Vertragsarztes und auch eine gerechte Vergütung seiner Lebensleistung geschützt, dann ist dies ein Hohn. Eine weitere Argumentation für die Aufkaufsmöglichkeit unter Vorkaufsgesichtspunkten durch die KV ist ebenso bemerkenswert: Es wird argumentiert, dass, gäbe es weniger Fachärzte am Markt, mehr Geld für den Rest der Ärzte vorhanden sei. Da für das Lebenswerk Arztpraxis beim Verkauf in diesem Fall der Marktmechanismus fehlt, ist es m.E. wieder einmal der Versuch (siehe GSG 1992  mit dem Wegfall der Verkaufsmöglichkeiten in gesperrten Gebieten) der legitimierten Enteignung unter dem Schutzmantel der Wahrnehmung der Interessen der Öffentlichkeit. Durch weniger Honorarzahlung wegen eingestampfter Arztpraxen fallen niedrigere Krankenkassenkosten an und der Arbeitnehmer erhält somit mehr „Netto vom Brutto“. Der Unternehmer hingegen wird konkurrenzfähiger, da die Lohnnebenkosten niedriger ausfallen. So wird argumentiert - meiner Meinung nach  klassische Scheinargumente. Wieder einmal wird die niedergelassene Ärzteschaft zur Teillösung Makroökonomischer Problemsituationen herangezogen .... aber der Arzt „verträgt es“ (siehe Fazit).

Die KV ist weder in der Lage den realistischen Preis einzuschätzen, noch wird das Vorkaufsrecht der KVen definiert.

Vorkaufsrecht zum Marktpreis: Ja! Willkürliche Kaufpreisgestaltung zugunsten des Übernehmers: Nein!

Das schlechte Gewissen in Bezug auf das Vorkaufsrecht spiegelt sich darin wider, dass Ausnahmen bestehen (Kind, Ehegatte, Lebenspartner und Praxispartner).Paciomed lässt grüßen!

6. Befristung von Zulassungen

So ganz nebenbei wird auch von befristeten Zulassungen in offenen Planungsbereichen bei einem Versorgungsgrad ab 100 % gesprochen.

Befristete Zulassungen zeigen Dilletantismus, Willkür, politischen Opportunismus, Neidfaktoren. Wie kann überhaupt darüber nachgedacht werden: Keine Planungssicherheit, keine Finanzierungsmöglichkeit, kein Vertrauensaufbau durch die Patienten, keine Wertentwicklung für die Lebensleistung Arztpraxis, keine Dauer-Arzt/Patientenentwicklung, Rufschädigung zum Zeitpunkt der Aufgabe („der Doktor musste seine Praxis aufgeben – wieso?“).

7. Anpassung der gesetzlichen Vorgaben zur Auswahl des Praxisnachfolgers

Bei der Entscheidung über die Nachbesetzung werden Bewerber berücksichtigt, die eine positive Absichtserklärung abgeben, besondere Versorgungsbedürfnisse zu erfüllen.

Ein Papier ist geduldig, auf dem der geforderte Wille, neben der eigenen Praxis die Versorgung unterversorgter Gebiete zu übernehmen, dokumentiert ist. Wenn die eigene Praxis den Arzt voll in Atem hält, kann er, obwohl er diese Absichtserklärung unterschrieben hat, nicht noch in unterversorgte Gebiete gehen. Was soll die Bevorzugung von Ärzten, die vor deren Bewerbung in unterversorgten Gebieten tätig waren. Ja, mag sein, dass der Eine oder Andere in Erwartung der Bevorzugung beim Praxissitzkauf kurzzeitig in ein unterversorgtes Gebiet geht. Wenn er dort wieder rausgeht, weil es ihm zuviel wird und er unterschreibt, dass er wieder bereit wäre, neben der Praxis in unterversorgte Gebiete zu gehen, dann frage ich mich, warum er nicht gleich in unterversorgten Gebieten geblieben wäre.

8. Steuerung des Niederlassungsverhaltens durch Vergütungsanreize

Diese Anreize können sich sehen lassen und sollen wie folgt aussehen:

  • Wegnahme der Abstaffelung
  • Vereinbarung von Preiszuschlägen für besonders förderungswürdige Leistungserbringer

Die KV kann über einen extra eingeführten Strukturfonds einiges Geld zur Verfügung stellen, nur  wann, wo, wie – das ist die Frage.

9. Ermächtigung von Krankenhäusern

Die bisher eher restriktiv behandelte Ermächtigung von Krankenhäusern wird generell generös gehandelt. Da die Feststellung der Unterversorgung dem Landesausschuss unterliegt, werden politisch motivierte Entscheidungen zu erwarten sein, da neben der festgestellten Unterver­sorgung auch bei lokalem Versorgungsbedarf Ermächtigungen gegeben werden. Ein weiteres Indiz für die Teilnahme der Krankenhäuser an der ärztlichen Versorgung, insbesondere im ländlichen Bereich (die Kommunen freuen sich über jeden weiteren Euro, die die notleidenden, sicherlich notwendigen, Landkrankenhäuser einnehmen können).

10. Betrieb von eigenen Einrichtungen der KVen

Klar, da wo permanente Unterversorgung droht, muss den KVen ein gewisses Recht gegeben werden. Aber, dass sie gleich auf eigene Rechnung ärztliche Praxen führen können, auch wenn die erbrachten ärztlichen Leistungen aus der Gesamtvergütung und nicht aus den Verwaltungskosten der KVen vergütet werden, ist schon eine sehr gewagte Bestimmung (die es übrigens auch bisher schon gegeben hat, jedoch bisher nicht genutzt wurde) auch unter dem Gesichtspunkt derPaciomed-(!)Gründung. Nutzt das auch kommunalen Trägern, wenn die KVen nicht wollen, oder können, Eigeneinrichtungen zu unterhalten? – ist erwähnens- aber nicht bemerkenswert.

11. Lockerung der Präsenzpflicht und Ausbau „mobiler“ Versorgungskonzepte

Es ist angenehm, dass die Präsenzpflicht, unbeachtet des Versorgungsgrades aufgehoben wird und der Gründung von Zweigpraxen, Nebenbeschäftigungsaktivitäten, auch durch Überschreiten der aktuell von der Rechtssprechung entwickelten Zeitgrenzen möglich istAuch der Wegfall der im Gesetz so minutiös geregelten Zeitbestimmung (An- und Abfahrtszeiten, Präsenzzeiten in Zweig- respektive Zweitpraxen) ist positiv zusehen.

12. Delegation von ärztlichen Leistungen und Ausbau der Telemedizin

Rechtssicherheit wird durch die vom Gesetzgeber geforderte Liste delegationsfähiger Leistungen in der ambulanten Versorgung erreicht und der Telemedizin wird insbesondere im ländlichen Raum wesentlich mehr Bedeutung beigemessen.

Dies ist ein weiterhin positiver Schritt, etwas mehr Flexibilität zugunsten des niedergelassenen Arztes und mehr Eingehen auf Individualsituation zu schaffen.

13. Stärkung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf

Endlich werden auf die individuellen Gegebenheiten Rücksicht genommen. Die längere Anstellungszeit eines Entlastungsassistenten sowie die erhöhte Frist der Vertretungsmöglich­keit, kann nur begrüßt werden.

Fazit: Es bleibt auf alle Fälle, trotz einiger guter Ansatzpunkte, ein sehr fader Nachgeschmack, da Dilettantismus (befristete Zulassung und Vorkaufsrecht der KVen) und die Befriedigung von politischem Opportunismus (Sonderbe­darfszulassung, Einbeziehung der Länder i. d. Entscheidungsprozess) sehr stark zu erkennen sind. Kalkulationssicherheit, die jeder Arzt/Unternehmer braucht,  ist wieder einmal ein Fremdwort! .....aber der Arzt „verträgt es.

 

Dr. rer. pol. Rudolph Meindl
Diplom-Kaufmann
Geschäftsführender Gesellschafter
Dr. Meindl u. Partner Verrechnungsstelle GmbH