30.09.2008 - WEITERES BGH-URTEIL ZUR ZIELLEISTUNG

 

 

In einem weiteren, richtungsweisenden Urteil vom 05.06.2008 (Az: III ZR 239/07) hat der Bundesgerichtshof wichtige Grundsätze zur Anwendung des Zielleistungsprinzips aufgestellt und dabei erneut die Argumentation der Privaten Krankenversicherungen zurück gewiesen.

Verhandelt wurde die GOÄ-Abrechnung einer umfangreichen Thorax-OP. Die im Urteil festgestellten Grundsätze sind jedoch auch auf alle anderen Bereiche, in der das Zielleistungsprinzip Gegenstand der Diskussion ist, übertragbar.

Der BGH sah in dem das Zielleistungsprinzip beschreibenden § 4 Abs. 2a S. 1 und 2 GOÄ eine Schutzvorschrift, um eine doppelte Honorierung ärztlicher Leistungen zu vermeiden. Ausgangspunkt sei hierbei eine abstrakt-generelle Betrachtungsweise bei der vor allem der Inhalt und der systematische Zusammenhang der in Rede stehenden Gebührenpositionen zu beachten und deren Bewertung zu berücksichtigen sei.

Anders formuliert: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt im Umkehrschluss, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbstständige Leistungen handelt.

In die Beurteilung, ob Ziffern nebeneinander berechenbar sind, sind folgende Kriterien einzubeziehen:

- der Leistungsumfang der Ziffern, 
- ihr Wortlaut und 
- deren Bewertung 

Ist eine Leistung eigenständig indiziert und lassen sich weder aus dem Wortlaut noch aus der Bewertung der fraglichen GOÄ-Ziffern Hinweise darauf entnehmen, dass eine Leistung die andere umfasst oder nur eine besondere Ausführung derselben darstellt, ist die Leistung selbstständig und gesondert abrechenbar.

Der BGH sieht eine selbstständig abrechenbare Leistung auch dann als gegeben, wenn die eigenständige Indikation zwar zweifelhaft ist, die Bewertung und der Wortlaut der Ziffern aber keine Hinweise auf eine Doppelabrechnung geben. Dies gelte auch für die Abrechnung von Neurolysen (z.B. Ziffer 2583 GOÄ) und Gefäßpräparationen (2802 GOÄ).

Die Richter haben auch die Bewertungsrelation der nebeneinander zur Abrechnung gelangenden Leistungen als entscheidendes Kriterium gewertet. So würdigte man entsprechend die Tatsache, dass die mit 4.800 Punkten bewertete Leistung nach Ziffer 2975 (Dekortikation der Lunge) wohl kaum in der mit 5.100 Punkten nur unwesentlich höher bewerteten Leistung nach Ziffer 2997 (Lobektomie und Lungensegmentresektion) enthalten sein kann.

Hingegen sah man bei der im OP-Bericht beschriebenen Neurolyse keine eigenständige Berechnungsfähigkeit, da diese gemäß OP-Bericht nur zum Zweck der Schonung des Nerven bzw. zur Vermeidung seiner Verletzung durchgeführt wurde. Wäre im OP-Bericht allerdings ausgeführt gewesen, dass der Nerv aufgrund einer Vernarbung mit dem ihn umgebenden Gewebe herausgelöst werden musste, läge eine eigenständige Indikation und damit eine Berechenbarkeit vor.

Hier zeigt sich einmal mehr die Wichtigkeit der zielgerichteten Dokumentation aller durchgeführten Leistungen, da diese für die spätere Beurteilung der Eigenständigkeit einer ärztlichen Leistung maßgeblich ist.

 

Joachim Zieher
Geschäftsführender Gesellschafter

Dr. Meindl u. Partner Verrechnungsstelle GmbH

Abrechnungsexperte