… und damit als freier Unternehmer

1. Spahn als omnipräsenter – potenter BGM
2. GKV-VSG
3. TSVG
4. Gutachten (bedarfsgerechte Steuerung des Gesundheitswesens)

–> Geschütze gegen die Freiberuflichkeit und damit gegen den Arzt-Unternehmer (…. nachdem das GSG Mitte der 90er Jahre großen Schaden angerichtet hat.)

Solange der niedergelassene Arzt* – egal in welcher Kooperationsform – den Marktgesetzen eines Unternehmers ausgesetzt ist, das heißt, er muss sein Unternehmen wirtschaftlich so führen, dass er seinem ethischen Auftrag seinen Patienten zu dienen, erfüllt und gleichzeitig seiner sozialen Verantwortung seinen Mitarbeitern* gegenüber gerecht wird. Solange sind gesetzliche Eingriffe „von oben“, wenn sie sich nicht mit dieser unabdingbaren Voraussetzung befassen, kontraproduktiv und existenzgefährdend.

Eine ausreichende Vergütung müsste als selbstverständlich angesehen werden – ist sie aber auf keinen Fall! (GOÄ Reform = Schicksal BER?). Diese Tatsache soll jedoch nicht Gegenstand meiner Ausführungen sein, sondern ich befasse mich mit den elementaren freiberuflichkeitswidrigen Bestimmungen und den existenzbedrohenden Angriffen durch die oben angeführten Gesetze, bzw. mit den Auswirkungen des bekannten Gutachtens.

1. Spahn als omnipräsenter – potenter BGM

1.1 … packt zu!
Er überzieht das Parlament mit Gesetzesentwürfen. Er will mit seiner zupackenden und selten zimperlichen Art den größten Teil des Kooperationsvertrages abarbeiten, überzieht und dehnt aus, frei nach der von ihm selbst gewählten Interpretation seiner Funktion als BGM: „Ich bin gewählt worden, um zu entscheiden.“

1.2 … plant den Systembruch!
Der GBA wird Kraft Gesetz angewiesen, die für die Kassenerstattung nötige Bewertung künftig in zwei Jahren abzuschließen. Grundsätzlich ist es kein Nachteil gesundheitspolitische Entscheidungen zu terminieren (wäre bei der GOÄ mehr als notwendig, wird aber nicht), aber damit ist der Weg in die Beliebigkeit vorprogrammiert, d. h. Spahn gäbe
> hiermit die Bindung an die evidenzbasierte Medizin auf.
> nicht wissenschaftlich fundierte Behandlungsmethoden würden nach Belieben
> und vor allen Dingen nach politischer Opportunität in die KV gelangen.
> Verlust der Priorität, Sicherheit für den Patienten*.
Letztendlich ginge damit politisches Kalkül vor wissenschaftlicher Evidenz (siehe unten).

1.3 … kreiert und installiert
das sehr umstrittene, meines Erachtens völlig an der Realität vorbeigehende TSVG (siehe Punkt 3).

2. GKV-VSG

Im Jahre 2011 (!) erging der Auftrag an den GBA die Bedarfsplanung zu flexibilisieren. Das Gesetz manifestierte ein Aufkaufssoll in über 140 % versorgten Gebieten zum Marktwert. Dieses Aufkaufssoll war und ist nach wie vor noch ein an den Grundfesten der Freiberuflichkeit rüttelndes Gesetz, das von Anfang an irrational war und noch ist, weil es nicht durchsetzbar ist und meines Wissens, außer in ganz einfach gelagerten Fällen, bisher auch nicht praktiziert wurde (siehe Infobrief Nr. 4, 2014, Szenarien 1 bis 8).

Aber es ist ein vitales typisches Beispiel wie mit dem niedergelassenen Arzt-Unternehmer* umgegangen wird. Es wird quasi ein Teilenteignungsgesetz verabschiedet, das Angst und Unsicherheit in höchstem Maße verbreitet. Es geschieht über 4 Jahre nichts, aber das scharfe Fallbeil (oder soll ich es Schafott nennen?) schwebt nach wie vor über den Köpfen der Abgabewilligen. Ungeachtet ob die Abgabe freiwillig, alters- oder gesundheitsbedingt, oder auch im Todesfall geplant ist!!

Das Anfang der 90er Jahre Vollenteigungsgesetz GSG führte damals zu von mir in großer Zahl selbst erlebten Kamikaze-Niederlassungen, überhöhten Kaufpreiszahlungen und Kamikaze-Praxisaufgaben, zu weit unter dem Markt liegenden Beträgen, für die, die dem schon laufenden Fallbeil entkommen wollten. Seehofer stoppte den Fall Sekunden vor dem Aufprall. Meines Erachtens ist dies vergleichbar mit einem Politiker, der bis zum Ende seiner Karriere nicht weiß, ob er eine Pension erhält, bzw. eine wesentlich niedrigere, z. B. weil schon zu viele Politiker (zu hohe) Pensionen erhalten.

Die Aufforderung an den GBA, mit Wirkung vom 01.01.2017, für die erforderliche Anpassung der Bedarfsplanung (siehe unten) zu sorgen, schwebt seit diesem Zeitpunkt (also über 2 Jahre!) auch über den Köpfen der niedergelassenen Ärzte*. Meines Erachtens stellt dies ein nicht zu unterschätzendes Risiko für mittelfristige Investitionsentscheidungen dar. Aber mit den Ärzten* kann man es ja machen (!), um sie gleichzeitig zu kritisieren, dass zu wenig in den Arztpraxen investiert wird.
Keine andere Freiberuflergruppe würde sich das bieten lassen!

3. TSVG

Das Pikante ist (siehe Infobrief 62, 10-12/2018), dass dieses Gesetz sich auch mit der Überprüfung und Weiterentwicklung der Bedarfsplanung direkt wie indirekt beschäftigt und mit (194) Änderungswünschen jetzt schon aufgeweicht wird, bevor es in Kraft tritt. Experten sprechen bei dieser Form von BGM Spahn an den Tag gelegter Hektik von „Gesetzgebung auf dem Flur“.

Die Konsequenz daraus ist, die für 2019 (bis zum 30.06.) vorgesehene befristete Aufhebung der Zulassungssperre für Pädiater, Psychologen und Rheumatologen. Auf die Rheumatologie bezogen heißt dies, dass innerhalb der Facharztgruppe Internisten bezogen auf die Subspezialisierungen die Zulassungskriterien spontan – und ich sage auch willkürlich – geändert werden können. So war es vorgesehen, ist jedoch wieder gestrichen worden,
aber typisch Spahn: „Man kann es ja mal versuchen“.

Wehret den Anfängen! Dieser Willkür ist durch derartige unzureichende Formulierungen die Tür geöffnet und Spahn (siehe oben, Punkt 1) könnte somit auch durch das von ihm brutal schnell entworfene Gesetz individuell, je nach politischer Opportunität, in die Bedarfsplanung eingreifen, was bei den aktuellen Änderungsanträgen der Fall ist. Hier wird eine elementare Bestimmung (140 % Grenze) der Bedarfsplanung ohne Vorwarnung aus dem Hut gezaubert. Der GBA soll mit dem TSVG das Recht bekommen Zulassungsbeschränkungen bereits in Gebieten zu erlassen, bei denen die Versorgung zwischen 100 % und 110 % liegt. Dies ist meines Erachtens wiederum ein Beispiel mit welcher Härte und Unsensibiliät, so ganz nebenbei, elementare existenzbewahrende Bestimmungen der Bedarfsplanung geändert werden. Bisher konnten sich niedergelassene Ärzte* in einem Versorgungsgrad bis zu max. 140 % auch grundsätzlich darauf verlassen, ihr Unternehmen weiter veräußern zu können. Ein perfider subkutaner weiterer Angriff auf die Freiberuflichkeit, und dies nur so nebenbei. Für diese Situation ist im Gesetz bereits verbal für fast alle Bereiche vorgesorgt.

Nebenbei animiert dieses Gesetz den Arzt* Überweisungen gegen Entgelt (für unmittelbar notwendige Facharzttermine) vorzunehmen (m. E. ein Tabu-Bruch!!) und lässt strafrechtliche Konsequenzen aus dem Antikorruptionsgesetz und steuerliche K.O.-Konsequenzen (Infektionsklausel durch Einnahmen aus nicht ärztlicher Tätigkeit) außer Acht.

4. Gutachten

Das Gutachten beschäftigt sich mit dem Eigentumsrecht an dem Kassenarztsitz und stellt fest:
„Das KV-Zulassungssystem könnte so reformiert werden, dass Kassenarztsitze nicht nur de jure, sondern de facto ohne Eigentumsrechte vergeben werden“.

In diesem Sinne sollte der Gesetzgeber den impliziten Weiterverkauf von Kassenarztsitzen im Rahmen von Nachbesetzungsverfahren einschränken. Eine entsprechende Änderung würde nicht gegen die verfassungsrechtliche Eigentumsgarantie (Artikel 14, I GG) verstoßen, da juristisch die öffentlich rechtliche Zulassung und das private Praxiseigentum „getrennte juristische Ebenen“ und „nicht in einer Art juristischer Symbiose“ sind.

Gemäß Vorschlag sollte der Sachwert dem Arzt zustehen. Aber er wird aufgrund dieser juristischen Haarspalterei keinen Anspruch auf seine Lebensleistung, also den Firmenwert (Goodwill), haben.

Ein aufgebautes Lebenswerk, das allen kaufmännischen Unwägbarkeiten ausgesetzt war, nicht mehr vergütet zu bekommen, entbehrt jeglichem Verständnis und führt die Bezeichnung: „Arzt = Freiberufler“ zu absoluter Absurdität.

Interessant ist dabei, dass sich die Gutachter ein bisschen für die Praxisinhaber, die in den letzten Jahren vor Wirksamwerden der neuen Regelung eine Praxis zu einem hohen Preis übernommen haben und die Praxis innerhalb der letzten Jahre wieder abgeben, Gedanken gemacht haben. Hierfür wollen sie eine Übergangsregelung finden.

  • Wo fängt es an, wo hört es auf?
  • Welcher Preis wurde gezahlt?
  • War der damals angemessen?
  • Wird er abgewertet?
  • Wie lange dauere diese Übergangsregelung?

Der Gesetzgeber macht mit dem Unternehmer Arzt* was er will, und nimmt ihm vor allen Dingen die wirtschaftliche Sicherheit, insbesondere bei Schicksalschlägen, Berufsunfähigkeit und Tod. Wie soll denn ein Facharzt X, der 500.000,- € auf den Tisch legen musste, um seine Praxis eröffnen zu können, mit dieser Übergangsregelung leben, wenn er nach 4 Jahren stirbt, oder berufsunfähig wird. Meines Erachtens ein Wahnsinn.

Um auch für die weitere Zukunft zu sorgen schlagen die Gutachter vor, den niedergelassenen Arzt nurmehr eine 30-jährige Arbeitszeit zu genehmigen und setzt den Status wieder ein, der vor dem Ärztemangel zu noch größeren Engpässen führte, nämlich, dass dem Arzt ab dem 68. Lebensjahr die Fortführung seiner Praxis KV-rechtlich nicht mehr erlaubt war. Die etwas abmindernde Zusatzbedingung, dass dies nur für MVZ’s und BAG’s gelte, ist meines Erachtens eine „Augenauswischerei“, denn der einzeln am Markt agierende Arzt wird in der nächsten Zukunft sicher immer weniger werden.

Die Realitätsfremde der Gutachter wird auch darin noch manifestiert, dass sie doch etwas neben dem Sachwert an ideellem Wert der Praxis berücksichtigt haben wollen. Dieser Wert sollte sich jedoch nur auf den Wert der „Praxisreputation“, aber nicht auf den Wert des Rechts zur Abrechnung von Leistungen mit der KV beziehen. Wer kann dies bewerten? Ich traue mir eine derartige Selektivbewertung auch nach über 50 Jahren Erfahrung im Gesundheitswesen nicht zu.

FAZIT zum Gutachten
Sollte all das umgesetzt werden, hat die Freiberuflichkeit eines niedergelassenen Arztes* keine Zukunftsperspektive mehr, denn wer investiert in ein Unternehmen, dessen weitaus überwiegende existenzielle Voraussetzung der KV-Sitz ist, wenn der irgendwann einmal erloschen ist. Meines Erachtens ist dies eine Enteignung auf Zeit.

Dr. rer. pol. Rudolph Meindl
Diplomkaufmann
Öffentlich bestellter (bis zum 70 Lebensjahr) und vereidigter Sachverständiger für die Bewertung von Arzt- und Zahnarztpraxen

*) Quellen: Gesetzentwurf zum TSVG, zu Nr. 54 (§ 101), Drucksache 19/6337, Seite 116 u. 117; Gutachten Punkt 2, 3, 5, RZ 95, 96, 97 ff.

Seitdem die Gesetzgebung die Kooperation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern/Kliniken auch außerhalb einer Belegarzt-Tätigkeit zulässt, wurde mit Kostenträgern – auch vor Gericht – gestritten, ob die entstandenen, äußerst unterschiedlichen Kooperationsmodelle auch eine privatärztliche Abrechnung zulassen. Vor allem das Thema „Wahlarzt“ war daher bereits mehrfach Gegenstand höchstrichterlicher BGH-Rechtsprechung.

Demnach kann ein klassischer Wahlarzt nur ein angestellter Krankenhausarzt sein, dem aufgrund seiner herausgehobenen, über dem Facharztstandard liegenden ärztlichen Qualifikation, vom KH ein eigenes Liquidationsrecht eingeräumt wurde. Da eine (Teil-)Anstellung auch für ansonsten in eigener Niederlassung tätigen Ärzte rechtlich möglich ist, kann ein KH also grundsätzlich auch deren ärztliche Leistung als „Wahlarztleistung“ dem Patienten anbieten. Dies wurde jetzt erneut in einem von der Verrechnungsstelle ggü. einem großen Kostenträger erstrittenen und durch Beschluss des LG Würzburg (Az 42 S 2078/18 vom 27.03.2019) nun rechtskräftigen Endurteils des AG Würzburg (Az 16 C 540/18, Urteil vom 08.10.2018) bestätigt.

Entscheidend war, dass die „Formalismen“ nachweisbar eingehalten wurden. So war der niedergelassene Arzt aufgrund seiner besonderen ärztlichen Qualifikation (teil-)angestellt und ihm vertraglich für wahlärztliche Leistungen ein eigenes Liquidationsrecht – mit Einschränkung auf bestimmte Behandlungsbereiche, hier Wirbelsäulen-Chirurgie – eingeräumt worden. Des Weiteren wurde der Arzt in der Wahlleistungsvereinbarung als Wahlarzt für (s)einen Behandlungsbereich namentlich genannt und hatte die Kernleistung „höchstpersönlich“ erbracht.

Inwieweit andere „Modelle“ (z. B. das Konsiliararzt-Modell) von der Rechtsprechung ebenso positiv bewertet werden, müssen künftige Entscheidungen zeigen.

Joachim Zieher
Geschäftsführender Gesellschafter
Dr. Meindl u. Partner Verrechnungsstelle GmbH
Abrechnungsexperte
Seit über 20 Jahren im Dienste des Arztes

Im Dezember 2018 wurde die „Verordnung zum Schutz vor schädlichen Wirkungen nichtionisierender Strahlung bei der Anwendung am Menschen (NiSV)“ im Bundesgesetzblatt verkündet- diese betrifft Regelungen u.a. beim Einsatz von Ultraschallgeräten. Es hat zur Folge, dass ab 01.01.2021 der Gesetzgeber eine Anwendung, die keine medizinische Notwendigkeit erfordert, -das Babykino- verbieten wird. Verstöße werden als Ordnungswidrigkeit” behandelt. Vom Verbot sind die drei regelmäßigen Ultraschall-Screenings nach der Mutterschaftsrichtlinie des G-BA und alle weiteren, im Einzelfall zusätzlich medizinisch veranlassten (dabei ist es unerheblich, ob die medizinische Indikation von der Mutter oder dem Ungeborenen ausgeht) sonographischen Untersuchungen ausgenommen.

Der Gesetzgeber führt in den Begründungen zum NiSV u.a. folgende Argumente auf: „Im Gegensatz zu nichtmedizinischen Anwendungen mit Ultraschall bei Erwachsenen, bei denen eine positive Wirkung durch den Kunden erwünscht und deren Nebenwirkungen und Risiken wissentlich akzeptiert werden, handelt es sich bei einem Fötus um einen Dritten, einen Schutzbefohlenen, der zudem keinen Nutzen aus den Anwendungen zieht…“ Erlauben Sie mir eine subjektive Einschätzung: Ein Arzt darf zwar Schwangerschaftsabbruch „erlauben“, ein Foto vom Ungeborenen zu machen ist dagegen aber untersagt. Man könnte mit ein bisschen Ironie sogar annehmen, das gleiche „Schicksal“ wie den Eltern von Raphael Samuel (Indien) zu erleiden. Er behauptet demnach seine Eltern verklagen zu wollen, ihr Vergehen sieht er darin, ihn geboren zu haben – ohne seine Erlaubnis.

Weiterhin begründet der Gesetzgeber seine Entscheidung wie folgt: „… Die für die Bildgebung notwendigen hohen Ultraschallintensitäten sind mit einem potenziellen Risiko für das Ungeborene verbunden, insbesondere da mit Beginn der Knochenbildung wesentlich mehr Schallenergie am Knochen absorbiert wird. Darüber hinaus fehlen verlässliche Untersuchungen über die Folgen dieser Anwendung… Daher werden Ultraschallanwendungen zu einem nichtmedizinischen Zweck, wie z.B. zur reinen Bildgebung am Fötus „Babykino“, ohne dass eine ärztliche Indikation gestellt wurde, untersagt.” Zwar gibt es keine Nachweise, dass eine 3D-Ultraschall für das Kind schädlich sein kann, dennoch möchte der Gesetzgeber wohl „auf Nummer sicher gehen“, denn die zunehmenden Schallwellen könnten eben das Zünglein an der Waage sein.

Der Anwendungsbereich des Verbots ist zunächst „nur“ auf bildgebende Verfahren konzentriert. Daher sind etwa Ultraschallanwendungen, die allein dem Hörbarmachen des Babyherzschlags dienen, grundsätzlich nicht erfasst. Der Gesetzgeber möchte gezielt das Verbot des Babykinos erreichen. Dem „Kind einen anderen Namen zu geben“ und es anstatt Babykino z.B. als „Ergänzende Sonographie“ darzustellen, wird das Problem nicht heilen! „Babykino als Nebennutzen“ medizinisch indizierter Ultraschallanwendungen bleibt dagegen erlaubt.

Es bleiben aber auch mit dem NiSV offene Fragen wie z.B. das Mieten von Ultraschallgeräten für „zu Hause“ (zurzeit wird für rund 100€ eine Miete für 3 Wochen mit bis zu 63 Sitzungen á 10 Min. angeboten). Weiterhin ist auch noch die Frage offen ob sich das Verbot „nur“ auf die Föten bezieht oder auch für Embryonen gelten soll …

Lukas Meindl
Master of Science
Geschäftsführender Gesellschafter
Dr. Meindl u. Partner Verrechnungsstelle GmbH

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung vom 20.09.2018 beschlossen, die Facharztgruppe Chirurgie mit derjenigen der Orthopädie und Unfallchirurgie in bedarfsplanerischer Hinsicht zusammenzulegen. Seit Inkrafttreten dieses Beschlusses per 16.01.2019 können somit die gleichen kassenärztlichen Sitze von Angehörigen beider Fachgruppen besetzt werden.

Hintergrund dieser Änderung war eine ohnehin schon faktische Durchlässigkeit der Fachgruppen in Bezug auf Unfallchirurgie: chirurgische Kassensitze, die mit Schwerpunkt Unfallchirurgie betrieben wurden, konnten auch in der Vergangenheit bereits mit Orthopäden besetzt werden, die über die fachliche Qualifikation zur chirurgischen Behandlung von Unfallfolgen verfügen. (Dies ist spätestens seit der Reform der Facharztausbildung weg vom „klassischen“ Orthopäden hin zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie der Fall).

Diese Durchlässigkeit führte zu einer Veränderung der Versorgungsgrade in beiden Fachgruppen (Anstieg bei den Orthopäden, Absinken bei den Chirurgen), ohne dass eine tatsächliche Änderung der Patientenversorgung stattgefunden hätte. In der Folge konnte es zu zusätzlichen Zulassungen kommen, die eigentlich nicht durch die Schließung einer Versorgungslücke gerechtfertigt waren, sondern lediglich auf die verzerrten Versorgungsgrade zurückzuführen waren. Dies veranlasste den G-BA zur Zusammenlegung der Fachgruppen. Durch die Gleichstellung von FÄ für Orthopädie (nach alter Weiterbildungsordnung) und FÄ für Orthopädie und Unfallchirurgie kann es nun auch theoretisch dazu kommen, dass z.B. ein „klassischer“, konservativ tätiger Orthopäde den Kassensitz einer plastischen Chirurgin übernimmt.

Zusammenlegung von Fachgruppen

In der Praxis kann dies aber nur geschehen, wenn kein besser bzw. adäquat qualifizierter Kollege sich ebenfalls im Nachbesetzungsverfahren bewirbt. Schließlich ist es zentrale Aufgabe der Zulassungsausschüsse der Kassenärztlichen Vereinigungen, nicht nur die quantitative, sondern auch die qualitative Patientenversorgung zu gewährleisten.

Somit bekommt immer der- oder diejenige den Vorzug, der den Sitz mit Blick auf das Patientenwohl am besten besetzen kann. Nun wirkt sich diese Veränderung der Bedarfsplanung nicht nur auf die Patientenversorgung aus, sondern hat auch ganz handfeste ökonomische Folgen.

Im Gegensatz zu Ersterer gehört der Umgang mit Letzteren zum Kern meiner Tätigkeit als Wirtschaftsberater im Gesundheitswesen und Praxisvermittler. So kann ich sagen, dass die Fachgruppenzusammenlegung – wirtschaftlich betrachtet – vor allem für Chirurginnen und Chirurgen vorteilhaft ist.

Erfahrungsgemäß ist es für Inhaber chirurgischer Praxen vergleichsweise schwer, einen Nachfolger zu finden, was sich besonders in geringeren Kaufpreisen niederschlägt.

Durch die Zusammenlegung werden solche Praxen nun aber auch für Orthopäden interessant, was ihren Wert erheblich steigern dürfte. Sollten Sie sich also derzeit mit dem Gedanken tragen, eine Praxis zu kaufen oder verkaufen, stehe ich Ihnen gerne mit meiner Expertise dabei zur Seite.

Die zusammengelegte Bedarfsplanung ist zunächst auf vier Jahre ausgelegt. Danach evaluiert der G-BA, ob es zu nennenswerten Verwerfungen gekommen ist und wird sich ggf. für eine erneute Überarbeitung beim Gesetzgeber stark machen.

Markus Maus
Geschäftsführer M&C Gruppe
Dipl. Bankbetriebswirt (FSFM), zert. Finanzberater im Gesundheitswesen (FSFM)
0911 234209-39