Inhalte Infobrief 3/2008:

…und aus Erfahrung sujektiv interpretiert.

von Herrn Dr. Rudolph Meindl, Diplomkaufmann
Seit über 40 Jahren im Dienste des Arztes!

Aufgrund immer wieder gehörter, zum Teil sehr emotionsgeladen dargelegter Kritik aus Ihren Reihen zum Einfluss der Bertelsmann-Stiftung auf das Deutsche Gesundheitswesen habe ich mir einmal die unterschiedlichen Veröffentlichungen dieser Stiftung angesehen, um nach den Ursachen dieser Kritik zu forschen. Dabei fiel mir die aus dem Jahre 2003 veröffentlichte Ausführung zum Thema Europäisierung des Gesundheitswesens (Perspektiven für Deutschland) in die Hände.

Um es vorweg zu nehmen, zuerst einmal wollte ich mich diesem Inhalt nicht widmen, weil die Europäisierung, aufgrund anderer Problemfälle, momentan garantiert nicht das Thema der niedergelassenen Ärzteschaft ist.. Dies hat auch der Herausgeber (Seite 93) bestätigt, denn als Fazit wird festgestellt, dass „das Ausmaß der grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen” trotz des großen öffentlichen Widerhalls der Urteile des EUGH sehr gering ist”. Weiterhin bestätigt der Herausgeber, dass aus dem ihm vorliegenden spärlichen Datenmaterial sich keine Steigerung der Patientenmobilität als Folge der Urteile des EUGH ableiten lässt. Beim Weiterlesen habe ich gelesen und den subjektiven Eindruck gewonnen, dass die Verfasserin (die Stiftung) nur nach einem Grund suchte – nämlich die grenzüberschreitenden Vertragswettbewerbsregulierungen – um ihre Szenarien entwickeln zu können.

Hiervon einige Kostproben:

1. Der Gesetzgeber muss den Krankenkassen die Möglichkeit einräumen, mit ausgesuchten Leistungsanbietern Verträge abzuschließen, unabhängig davon, ob diese im In- oder Ausland zugelassen sind. Anmerkung von mir: Was hat hier das Ausland noch für einen Einfluss?

2. Der Wettbewerb um die Art der Leistungserbringung (damit sind Sie als Ärzte gemeint), wird nach Meinung der Stiftung zu höheren Bandbreiten in der Wirtschaftlichkeit und damit auch in der Qualität der gesundheitlichen Versorgung führen. Besonders innovative Krankenkassen und Leistungsanbieter werden qualitativ hochwertige Angebote zu günstigen Preisen machen. Die Stiftung fordert also nicht nur Leistungs-, sondern auch Vertragswettbewerb und sieht keine unterschiedlichen Qualitäten in der gesundheitlichen Versorgung, wenn drei Voraussetzungen in der Wettbewerbsordnung erfüllt werden:

2.1 Alle Krankenkassen und Leistungsanbieter müssen Mindestanforderungen an Qualitätsstandards einhalten.

2.2 Die Versicherten müssen ihr Kassenwahlrecht regelmäßig ausüben können.

2.3 Es müssen den Versicherten von unabhängiger Seite selbst regelmäßig standardisierte und gut verständliche Informationen über Preis und Qualität in den unterschiedlichen Versorgungsangeboten der Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden. Hierzu ist es nach Meinung der Stiftung erforderlich, eine Reihe von berufsrechtlichen Regelungen, z.B. die Musterberufsordnung der Ärzte, zu modifizieren.

3. Dieser angeregte Vertrags- und Leistungswettbewerb führt nach Meinung der Stiftung dazu, dass im Durchschnitt die Qualität in der gesundheitlichen Versorgung gegenüber der jetzigen Situation deutlich verbessert wird.

4. Dieser hier geschilderte Leistungs- (Qualitäts-)Vertragswettbewerb (und dem ist großer Wert beizumessen)) macht nach Meinung der Stiftung aus ökonomischer Perspektive (Wirtschaftlichkeitsdenken um jeden Preis) nur dort Sinn, wo Krankenkassen aus einer breiten Palette von ambulanten und stationären Anbietern auswählen können.

5. Den Krankenkassen werden erweiterte Handlungsmöglichkeiten eingeräumt und zwar in der Form der Schaffung freier Vereinbarungen von Vergütungsformen für Leistungsanbieter. Dabei geht die Stiftung davon aus, dass sich in einem wettbewerblichen Such- und Entdeckungsverfahren eine Vielzahl von Vergütungsformen für ambulante und stationäre Anbieter herausbilden wird.

6. Die staatlichen Eingriffe in die Planung der Kapazität der Leistungsanbieter (bisher ausschließlich und nur von den KVen organisiert) sollten anders gewichtet werden, indem die Krankenkassen die Verantwortung für die Sicherstellung der Versorgung ihrer Versicherten übernehmen müssen (!). Es ist nur logisch, wenn die Stiftung bei einem derartigen Szenario feststellt, dass die Krankenkassen dann ein hohes Interesse an der Vorhaltung von ausreichenden Kapazitäten für ihre Versicherten haben, ohne ein Interesse an der Vorhaltung von Überkapazitäten haben zu müssen.

Bei der Vorhaltung notwendiger Kapazitäten geht die Stiftung auch den Weg, dass bei Unterkapazitäten diese auch aus dem Ausland vorgehalten werden können.

7. Um die durch den Vertragswettbewerb beabsichtigte Erhöhung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Gesundheitsversorgung zu gewährleisten, müssen die Leistungsanbieteruntereinander um Verträge mit den Kassen konkurrieren (!), ….. weil wiederum die Krankenkassen miteinander über den Beitragssatz und die Qualität der Gesundheitsversorgung um deren Versicherte konkurrieren. Das wiederum erfordert individuelle Gestaltungsspielräume beim Vertragsabschluss der Krankenkasse mit den Leistungsanbietern (spätestens bei diesen Ausführungen muss jedem klar sein, was damit gemeint ist, nämlich der Leistungsanbieter, also die Ärzte, schließen direkt Verträge mit den Krankenkassen), was ja schon der Fall ist und situationsbedingt, grundsätzlich kein Nachteil sein muss.

8. Die Kassen werden innovative und kreative Leistungsanbieter für neue Versorgungsmodelle suchen. Einen Bestandsschutz für Leistungsanbieter (also Ärzte) kann es nach Meinung der Stiftung im Rahmen des hier dargelegten Szenarios nicht geben.

9. Dem Staat wird eine ganz andere Aufgabenstellung zugeordnet, und zwar unter anderem in der Festlegung qualitativer Mindeststandards in der Versorgung und in der Festlegung eines Informationsregimes für die GKV, das den Versicherten hinreichende Informationen über die Qualitäten der mit einer Krankenkasse vertraglich gebundenen Leistungserbringer sichert (Anmerkung: Alle Beteiligten wissen, dass die Leistungen der Ärzte nur marginal quantifizierbar und qualifizierbar sind. Das gelebte Berufsethos scheint nicht mehr gefragt zu sein.)

Kritische Betrachtung und Konsequenz:
Die Stiftung ist sich zwar im klaren, dass die dargelegten Konsequenzen aus der hier skizzierten Vision eines Vertragswettbewerbs noch langer Zeit bedürfen, aber dennoch sieht sie bereits kurzfristige erste Umsetzungsschritte. Diese stehen auch unmittelbar vor der Tür und sind bereits durch das Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz manifestiert in Form der bereits bekannten Integrierten Versorgung. Die Stiftung nennt die Integrierte Versorgung „das Einfallstor“ für den Vertragswettbewerb. Es sollen erste Schritte getan werden, um die Überregulierung außerhalb der Integrierten Versorgung voranzutreiben. In dieser Übergangszeit wird es dann notwendigerweise Kollektivverträge parallel zur reformierten Integrierten Versorgung geben. Es ist allerdings davon auszugehen, nach Meinung der Stiftung, dass die Integrierte Versorgung starken Wettbewerbsdruck auf die daran nicht teilnehmenden Leistungsanbieter ausüben wird und damit diese Übergangsphase zeitlich begrenzt bleibt. (Wo bleiben die Ärzte, die nicht im „I.V.-Modell“ integriert werden … – auf der Strecke !? … nein, sage ich, wenn sich der Arzt mit seiner Position als Einzelpraxis identifiziert und eine eigene Corporate Idendity entwickelt.)

An dieser Stelle wird auch logischerweise die Frage nach der Zulassungssperre peripher andiskutiert. Die Stiftung geht davon aus, dass die Bedarfsplanungen kurzfristig nicht entfallen werden. Hier passen die aktuellen diskutierten Passagen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) nicht in diese Überlegungen, indem im Zuge der Flexibilisierung und Liberalisierung des Vertragsarztrechtes „….. die Bedarfszulassung im Sinne von Zulassungssperren zu einem späteren Zeitpunkt abzulösen und künftig auf eine Versorgungsplanung zu konzentrieren ist, die auch sektorübergreifend sein sollte“. Es heißt dann in diesem Gesetz weiter, dass bis zum 30.06.2012 das Bundesministerium für Gesundheit berichtet, „ob auch für den Bereich der ärztlichen Versorgung auf die Steuerung des Niederlassungsverhaltens durch Zulassungsbeschränkungen verzichtet werden kann“ (§ 87, Abs. 7 SBG V).

Meine Meinung: Die Integrierte Versorgung ist das „Einfallstor“ (wie treffend definiert) für eine völlig neu sich gestaltende ärztliche Leistungsanbieter-Landschaft. Die Kassen werden mit Direktverträgen das Sagen haben. Um dem politisch beabsichtigten Trend, modelltheoretisch einmal zu einem Angebotsoligopol (wenig Krankenkassen) zu kommen, das trotz Konzentration im niedergelassenen Bereich einem Nachfragepolypol (viele Leistungserbringer im ambulanten Bereich) gegenübersteht, könnten die aktuellstenÄußerungen der beiden führenden PKVen (AXA, Allianz) gegenüberstehen. Ich interpretiere die angeregte Diskussion über den Wegfall der Voll-Privat-Krankenversicherung d.d. erwähnten beiden PKV-Marktführer nicht als Verschwinden der PKVen, sondern als deren Eintritt als Mitbewerber mit den GKVen zu agieren (siehe hierzu „Ende der privaten Krankenversicherung“ auf Seite 1 dieser Infobrief-Ausgabe).

Quelle: Europäisierung des Gesundheitswesens, Perspektiven für Deutschland, Verfasser: Stefan Greß, Peter Axer, Jürgen Wasem unter Mitarbeit von Christoph Rupprecht. Gütersloh 2003. Verlag Bertelsmann Stiftung

Dr. rer. pol. Rudolph Meindl
Diplom-Kaufmann
Geschäftsführender Gesellschafter
Dr. Meindl u. Partner Verrechnungsstelle GmbH
Seit über 40 Jahren im Dienste des Arztes

In den letzten Tagen waren viele Berichte in der Presse, wonach sich einige große private Krankenversicherer intensive Gedanken in Richtung “Basis-Krankenversicherung”gemacht und damit die private Vollversicherung zur Disposition gestellt hätten. Einige Kommentatoren sahen hierdurch sogar das bekannte duale System aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung gefährdet. Wenngleich zwischenzeitlich Dementis der PKV zu hören waren, so bleibt doch ein Rest an Skepsis.

Die Idee, die hinter den Plänen der großen Krankenversicherungen steckt, ist durchaus nachvollziehbar. Würde den privaten Krankenversicherungen auf diesem Weg doch der Zugang zur gesamten Versicherten-Gemeinschaft ohne Einkommens- oder Statusgrenze ermöglicht werden. Die bittere Pille “Kontrahierungszwang” in der Basis-Versicherung würde die PKV aber für das Folgegeschäft “Zusatzversicherung” gerne schlucken, denn für medizinische Leistungen, die über die “Grundversorgung” (denn nur die würde die Basis-Versicherung umfassen) hinausgehen, würden die Privatkassen “ihrem” Versicherten je nach Leistungsfähigkeit Zusatzversicherungen anbieten. Für die private Krankenversicherungswirtschaft insgesamt sicherlich ein lohnendes Geschäft!

Da die mit einer solchen Basis-Versicherung abgedeckten medizinischen Leistungen nur mehr eine kleine Teilmenge der bisherigen Kassenleistungen sein dürfte, müssten die Versicherten für viele diagnostische Maßnahmen, Therapien oder Konsultationen Zuzahlungen leisten oder eben Zusatzversicherungen abschließen. Eine “echte” Zwei-Klassen-Medizin wäre wohl die Folge.
Nachdem nun aber der PKV-Verband solche Pläne (derzeit) nicht weiterverfolgen möchte, ist vorerst wohl Entwarnung angesagt.

Auch die Einführung des Basis-Tarifs (bisher Standardtarif) zum 01.01.2009 wird voraussichtlich aufgrund seiner geringen Attraktivität kaum zu einer Flut von “Wechslern” in diesen Tarif führen. Ende 2007 waren gerade mal 34.000 Versicherte (Quelle: PKV-Rechenschaftsbericht 2007) im Standardtarif versichert (bei ca. 8,5 Mio. Vollversicherten!). Selbst eine Verdoppelung dieser Zahl dürfte weder bei den Ärzten noch bei den Versicherungen “spürbar” werden.

Joachim Zieher
Geschäftsführender Gesellschafter

Dr. Meindl u. Partner Verrechnungsstelle GmbH

Abrechnungsexperte

Der Vorstand des PKV-Marktführers Debeka, Herr Roland Weber, hat auf der Euro-forum-Konferenz “die Zukunft der Krankenkassen” ausgeführt, dass er erwartet, dass nicht mehr als 50.000 bis 100.000 Personen in diesen Basistarif wechseln werden. Die Gründe hierfür sieht er in dem unattraktiven Tarif, der die Leistungen auf Kassenniveau begrenzt und zudem teuer ist. Dennoch erwartet Herr Weber durch die Deckelung dieses Basistarifs, dass durch die notwendige Umlegung der Mehrkosten auf die sonstigen Bestandskunden sich die PKV-Prämien um 1 – 2 % erhöhen werden.

(Quelle: Ärztezeitung vom 15.05.2008).

2008 ist für die Verrechnungsstelle ein Jahr der Investitionen. Zum einen bedingt durch eine Vielzahl neuer Mitglieder aber auch aus unternehmensstrategischen Gründen wurden und werden in 2008 richtungsweisende Investitionen in die Infrastruktur der Verrechnungsstelle vorgenommen.

So konnten wir bereits im I. Quartal 2008 eine völlig neue Druckerlandschaft u. a. mit drei Hochleistungsdrucksystemen von Canon mit Erfolg in Betrieb nehmen. Unterstützt wurden wir dabei durch ein namhaftes Nürnberger Unternehmen. Hier hat sich einmal mehr gezeigt, dass sich die Zusammenarbeit mit mittelständischen Unternehmen besonders durch deren Flexibilität und Kundennähe auszahlt.

Auch in die IT-Hard- und Software wurde und wird investiert. Zwei neue Datenbank-Server wurden integriert und die meisten PC-Arbeitsplätze erneuert. Unsere Firmensoftware wird um viele Funktionen erweitert, um unseren Mitgliedern noch mehr und noch schneller individuelle Informationen zur Verfügung stellen zu können und um unsere Dienstleistungspalette in Richtung der speziellen Anforderung der Abrechnung von Ärzte-Netzen, MVZ, und sonstigen Leistungserbringern weiter zu optimieren. Im IT-Bereich arbeiten wir ebenfalls sehr eng mit einem Nürnberger Mittelstandsunternehmen zusammen, das uns bereits seit vielen Jahren kompetent und zuverlässig in Sachen EDV betreut.

Nicht zuletzt wurde und wird auch in die permanente Weiterbildung unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter investiert, stellen diese doch in unserem service-geprägten Unternehmen das wertvollste und nachhaltigste Kapital für Kundenbindung und Kundenzufriedenheit dar. Alles in allem wurden Investitionen in die Infrastruktur der Verrechnungsstelle in beträchtlichem Umfang für die nächsten 3 Jahre angestoßen. Ein wichtiger Schritt, um die Herausforderungen der Zukunft mitgestalten zu können. Mehr als die Vergangenheit interessiert mich die Zukunft, denn in ihr gedenke ich zu leben. (Albert Einstein)

Joachim Zieher
Geschäftsführender Gesellschafter

Dr. Meindl u. Partner Verrechnungsstelle GmbH

Abrechnungsexperte

Eine wesentliche Neuerung des zum 1. Januar 2007 in Kraft getretene Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄG) enthält die Einführung der sogenannten Teilzulassung zur vertragsärztlichen Versorgung in § 19a Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV).

Damit haben Vertragsärzte die Möglichkeit, ihren Versorgungsauftrag zur Hälfte auszuüben. Es ist ungeklärt und durch den Gesetzgeber auch nicht explizit geregelt, ob die damit frei gewordene “halbe Zulassung” in gesperrten Gebieten ausgeschrieben werden kann. Ist dies nicht möglich, kann der seine halbe Zulassung abgebende Arzt dafür theoretisch keinen Kaufpreis erzielen. Hier hat das Sozialgericht (SG) München in einem noch nicht rechtskräftigen Beschluss vom 17. Januar 2008 (AZ: S 38 KA 17/08 ER) festgestellt, dass ein Arzt Anspruch auf Ausschreibung einer halben Zulassung hat. Dies steht jedoch nicht im Einklang mit der Meinung von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sowie auch einzelner Kassenärztlichen Vereinigungen. Aufgrund der unklaren Gesetzeslage verneinen diese die Möglichkeit einer Praxisnachfolge ausdrücklich mit der Begründung, dass die Beschränkungserklärung des Vertragsarztes nach § 19a Abs. 2 Ärzte-ZV kein Teilverzicht ist und auch kein sonstiger Beendigungstatbestand (Erreichen der Altersgrenze, Tod oder Zulassungsentziehung) vorliege.

Die Teilzulassung (die Frage der wirtschaftlichen Verwertbarkeit außen vor gelassen) kann besondere Vorteile bieten. Sie trägt zur Flexibilisierung der beruflichen Betätigungsmöglichkeiten von Ärzten bei. So ist der teilzugelassene Arzt nach § 17 Abs. 1a Satz 2 BMV-Ä verpflichtet, Sprechstunden von lediglich 10 Stunden pro Woche abzuhalten. Die zeitliche Obergrenze für eine Nebentätigkeit von 13 Wochenstunden (für eine Vollzulassung) ist nach Meinung der KBV und der meisten KVen auf 26 Stunden erhöht. Damit kann ein teilzugelassener Vertragsarzt z.B. bis zu diesem Zeitaufwand eine “Nebentätigkeit” in einem Krankenhaus ausüben. Eine bundeseinheitliche Linie zur “Teilzulassung” wird durch das Bundessozialgericht – eine höchstrichterliche Entscheidung ist wohl höchstens in zwei Jahren zu erwarten – herbeigeführt.

Quelle: IWW 2008

Eine niedergelassene Ärztin macht folgende Rechnung auf:
90 % gesetzlicher Patientenanteil, Umsatz 141.000 €, mit den 10 % Privatliquidationen holt sie 80.000 € Umsatz herein („Die Privatpatienten machen es überhaupt möglich, dass meine Praxis besteht“).

  • Die Betriebsausgaben für Gehälter, Material und Computer betragen 135.000 €
  • nimmt man 90 % davon auf die Versorgung der 90 % Kassenpatienten, also 121.500 €
  • bleibt ihr Verdienst durch die gesetzlich Versicherten knapp 20.000 € (das sind nicht einmal 1.700 € im Monat).

Erst wenn sie die Privateinnahmen hinzurechnet, kommt sie auf ein Monatsgehalt von gut 7.200 €

Quelle: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung v. 6. April 2008